Attività libero-professionale intramuraria (ALPI) in strutture sanitarie private accreditate: la legge della Regione Liguria
Con la sentenza del 29 luglio 2024, n. 153 la Corte costituzionale ha affrontato la questione di legittimità costituzionale dell’art. 47 della l.r. Liguria 28 dicembre 2023, n. 20, recante «Disposizioni collegate alla legge di stabilità della Regione Liguria per l’anno finanziario 2024 (Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2024-2026)», sollevata dal Presidente del Consiglio dei ministri in riferimento agli artt. 3 e 117, commi 2, lettera l), e 3, Cost.
L’art. 47, comma 1, della l.r. Liguria n. 20 del 2023 consente ai dirigenti sanitari dipendenti dal Servizio Sanitario Regionale (SSR) di svolgere, in via transitoria fino al 2025, l’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) anche in strutture sanitarie private accreditate con il SSR.
Il comma 2 della medesima norma, inoltre, prevede che, al fine di ridurre le liste di attesa, le aziende sanitarie, gli istituti e gli enti del Sistema sanitario ligure possano avvalersi delle prestazioni sanitarie offerte in regime di libera professione intramuraria dai propri dirigenti sanitari.
Il comma 3, infine, attribuisce alla Giunta regionale il compito di stabilire, con propria deliberazione, i criteri e le modalità di svolgimento dell’attività libero professionale «di cui al comma 2».
I motivi alla base del ricorso alla Corte costituzionale contro la legge sull'intramoenia
Il Presidente del Consiglio ha sostenuto che l’art. 47, comma 1, della l.r. Liguria n. 20 del 2023 violi i principi fondamentali in materia di tutela della salute, per la cui individuazione, ai sensi dell’art. 117, comma 3, Cost., è competente il legislatore statale.
Precisamente, il ricorrente ha sottolineato che l’art. 15-quinquies, comma 2, del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e la l. 3 agosto 2007, n. 120, stabiliscono che l’attività libero-professionale intramuraria deve essere esercitata solo all’interno di strutture ambulatoriali pubbliche o private non accreditate, con cui l’azienda sanitaria stipula convenzioni. Secondo la ricostruzione prospettata dal Presidente del Consiglio, dunque, la norma regionale rischierebbe di altererare l’equilibrio tra attività istituzionale e libero-professionale, mettendo a rischio l’efficienza del servizio pubblico.
Secondo il ricorrente, inoltre, la legge regionale violerebbe il principio di unicità del rapporto di lavoro dei medici dipendenti dal SSN, sancito dall’art. 4, comma 7, della l. 30 dicembre 1991, n. 412, che vieta ai medici di operare in strutture private accreditate per evitare conflitti di interesse e garantire la massima funzionalità del servizio sanitario pubblico.
Il Presidente del Consiglio, ancora, ha ritenuto la previsione dell’art. 47, comma 1, in contrasto con la competenza esclusiva statale in materia di ordinamento civile, prevista dall’art. 117, comma 2, lettera l), Cost., in quanto in grado di incidere direttamente sui rapporti di lavoro dei dirigenti sanitari dipendenti del SSR, interferendo con la contrattazione collettiva nazionale che regola l’attività libero-professionale.
Da ultimo, il ricorrente ha impugnato l’art. 47 per violazione dell’art. 3 Cost., atteso che l’estensione dell’ambito di applicazione dell’ALPI per i dirigenti sanitari dipendenti dal SSR comprometterebbe l’uniformità della libera professione intramuraria garantita dalla normativa statale, determinando una ingiustificata disparità di trattamento rispetto al personale medico che opera in altre Regioni.
Le ragioni della Regione Liguria: perché la legge sull’intramoenia sarebbe legittima
In primo luogo, la Regione Liguria ha sollevato l’eccezione di inammissibilità della questione di costituzionalità dell’art. 47, comma 1, della l.r. Liguria n. 20 del 2023, in relazione all’art. 117, comma 2, lettera l), Cost., in quanto il CCNL del 23 gennaio 2024, con cui la norma impugnata sarebbe in conflitto, è stato approvato successivamente all’adozione della disposizione in questione e, pertanto, non sarebbe stata possibile alcuna modifica di una normativa contrattuale che non esisteva al momento dell’entrata in vigore della norma impugnata.
Ad ogni modo, la Regione si è espressa a favore della legittimità della disposizione regionale impugnata, sostenendo che non sarebbe ricavabile direttamente dalla legislazione nazionale alcun divieto di svolgere attività "intramoenia" in strutture private accreditate. Ad ogni modo, quandanche la disciplina nazionale venisse interpretata nel senso prospettato dal ricorrente, residuerebbe in capo alle Regioni uno spazio di intervento nell’organizzazione del servizio sanitario, anche al fine di far fronte a specifiche necessità locali, come la riduzione delle liste d’attesa.
La Corte Costituzionale circoscrive l’ambito dell'attività libero-professionale intramuraria
La Corte, dopo aver esaminato le questioni di cui sopra, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale parziale dell’art. 47 della l.r. Liguria n. 120 del 2023, sulla base delle argomentazioni di seguito compendiate.
In via preliminare, la Corte ha rilevato che la regolamentazione dell’ALPI per i dirigenti sanitari, sebbene intersechi molteplici settori, sia da ricondurre principalmente all’ambito della tutela della salute.
Quanto al merito delle eccezioni sollevate, la Corte costituzionale ha accolto l’interpretazione del ricorrente, secondo cui il comma 1 della disposizione regionale in esame viola i principi fondamentali in materia di tutela della salute. La Corte ha sottolineato che la legge statale (v. l’art. 1, comma 4, legge n. 120 del 2007) stabilisce chiaramente che l’attività libero-professionale deve essere svolta in strutture pubbliche o private non accreditate. La previsione della Regione Liguria, che consentirebbe lo svolgimento di tale attività anche nelle strutture accreditate, rappresenta pertanto un’eccezione ingiustificata che rischia di compromettere la coerenza e l’efficacia dell’intero Sistema Sanitario Nazionale. La Corte ha richiamato anche numerosi precedenti a sostegno del proprio orientamento (Corte cost. 23 dicembre 1993, n. 457; Corte cost. 14 novembre 2008, n. 371; Corte cost. 31 marzo 2015, n. 54; Corte cost. 21 dicembre 2018, n. 238; Corte cost. 9 maggio 2022, n. 113).
In linea con quanto detto sopra, il comma 2 dell’art. 47 della l.r. Liguria n. 20 del 2023, che autorizza le aziende sanitarie ad acquistare prestazioni dai propri dirigenti in regime di ALPI, al fine di ridurre le liste di attesa, è stato dichiarato illegittimo nella parte in cui prevede, appunto, che la pratica possa essere effettuata anche presso le strutture private accreditate, in violazione del principio di unicità del rapporto di lavoro e del divieto di operare in strutture accreditate. La Corte, invece, non ha accolto il motivo di ricorso con cui veniva contestata la possibilità per le aziende sanitarie di acquistare prestazioni dai propri dipendenti, in quanto si tratta di una pratica che di per sé è coerente con la legislazione statale (v. art. 2, comma 5, del d.P.C.m. 27 marzo 2000).
La Corte ha respinto altresì l’eccezione di incostituzionalità del comma 3 dell’art. 47 della l.r. Liguria n. 20 del 2023, che delega alla Giunta regionale il compito di definire i criteri e le modalità di svolgimento dell’ALPI: la caducazione solo parziale del comma 2, infatti, non esclude l’operatività della norma con riferimento alle prestazioni libero-professionali rese dai dirigenti sanitari in regime di ALPI al di fuori delle strutture accreditate.
L'attività intramuraria presso strutture private accreditate viola i principi fondamentali in materia di tutela della salute
La Corte, in conclusione, ha ritenuto assorbito l’ultimo motivo di ricorso (ossia, l’asserita violazione dell’art. 3 Cost.), dal momento che la presunta disparità di trattamento illegittima tra i dirigenti sanitari della Regione Liguria e quelli delle altre Regioni rappresenterebbe in realtà una conseguenza diretta della violazione, da parte di tali disposizioni, dei principi fondamentali stabiliti dal legislatore statale in materia di tutela della salute e delle norme statali riguardanti l’ordinamento civile.