Riduzione delle liste d’attesa: nuove misure e antichi problemi
Dal 1 agosto 2024 sono entrate in vigore nuove regole per la gestione delle liste d’attesa delle prestazioni sanitarie. La L. n. 107 del 29 luglio 2024, ha infatti convertito con modificazioni, il D.L. 7 giugno 2024, n. 73, che ha introdotto misure urgenti per la riduzione dei tempi di attesa.
Il problema dell’eccessiva lunghezza delle liste d’attesa è divenuto cronico e l’attenzione del legislatore al tema non è nuova dal momento che la garanzia di un tempestivo accesso alle cure rappresenta uno degli strumenti fondamentali di tutela del diritto alla salute.
Le misure appena introdotte operano su diversi piani e sono volte da un lato alla semplificazione del sistema di prenotazione e all’incremento delle visite specialistiche disponibili, dall’altro lato al potenziamento dei controlli sulla corretta ed efficiente gestione delle prenotazioni delle prestazioni.
Se è evidente e condivisibile lo sforzo di accompagnare alcuni dei nuovi istituti con un aumento del finanziamento pubblico e di rendere più trasparente ed efficiente il sistema delle prenotazioni, organizzato o disorganizzato in modo profondamente disuguale nelle diverse Regioni, la concreta attuazione delle nuove norme non appare semplice e ripropone in buona parte meccanismi e problemi già noti. L’impianto complessivo delle disposizioni appena entrate in vigore sconta la frammentazione delle competenze amministrative in ambito sanitario, la necessità di un complesso confronto tra Stato e Regioni, il rinvio ad una serie di misure attuative e la temporaneità dei finanziamenti. Si tratta di un primo e importante passo avanti, che tuttavia finisce per operare in una dimensione di breve periodo e per incidere solo sul momento conclusivo dell’erogazione della prestazione, ovvero sulle agende di prenotazione, lasciando sullo sfondo la cronicità di alcuni problemi come la carenza di personale, la lenta dissoluzione della medicina del territorio, l’obsolescenza delle infrastrutture e degli strumenti tecnologici a disposizione del SSN che condizionano la reale offerta di prestazioni sanitarie.
Sistema unico di prenotazione attraverso il CUP
Una delle novità più significative è costituita dal potenziamento dei Centri Unici di prenotazione regionali o infraregionali (CUP) cui hanno l’obbligo di afferire non solo i soggetti pubblici, ma anche i privati accreditati che erogano prestazioni sanitarie. Il CUP diviene così lo snodo per effettuare tutte le prenotazioni nell’ambito di una sorta di agenda unitaria, e nel contempo lo strumento per sollecitare conferme o disdette, al fine di contrastare il fenomeno delle prestazioni prenotate e non effettuate. Il cittadino che non si presenta alla visita o all'esame prenotato senza preavviso, sarà quindi tenuto ugualmente al pagamento del ticket.
La piena interoperabilità dei centri di prenotazione degli enti privati accreditati con i CUP territoriali acquisisce un’importanza centrale, tanto da divenire sia un nuovo specifico elemento di valutazione nella procedura di accreditamento, sia condizione preliminare, a pena di nullità, per la stipula degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies del D.Lgs n. 502/1992. Sempre in questa prospettiva gli erogatori pubblici e privati devono altresì garantire la trasparenza delle agende relativamente alle prenotazioni effettuate e ai posti a disposizione e tale adempimento è considerato “un elemento contrattuale qualificante”.
È fatto quindi divieto alle ATS e agli enti ospedalieri non solo di sospendere (come già previsto dalla L. 266/2005, art. 1 comma 282) ma anche di chiudere l’attività di prenotazione e nel caso di violazione della suddetta disposizione le sanzioni pecuniarie sono raddoppiate rispetto a quanto previsto dalla disciplina già in vigore.
Incremento dell’offerta di visite mediche e specialistiche e limiti all’attività libero-professionale
Al fine di aumentare la disponibilità delle visite mediche e specialistiche e garantire il rispetto delle priorità, la legge ripropone una serie di misure già introdotte da un livello di regolazione secondaria e mai efficacemente attuate. L’unica novità è contenuta nell’art. 4 comma 1, laddove si prevede che le visite possono essere effettuate anche nei giorni di sabato e domenica e che per l'erogazione di tali prestazioni la fascia oraria possa essere prolungata. La concreta attuazione di tali soluzioni suppone tuttavia l’adozione di una serie interventi di riorganizzazione delle strutture sanitarie che il legislatore si limita a suggerire e a finanziare in via temporanea e che vanno dalla ridefinizione dei volumi di attività e della tipologie di prestazione nelle strutture pubbliche e private accreditate, alla riprogrammazione degli orari di erogazione delle visite, all’attivazione di nuove convenzioni per aumentare le ore di specialistica interna, sino, sebbene in via eccezionale e temporanea, alla richiesta di ulteriori prestazioni ai dirigenti medici pubblici, come integrazione dell’attività istituzionale.
Prestazioni sanitarie garantite mediante ricorso a privati o in intramoenia
Le altre disposizioni riprendono quanto già previsto dal Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA) 2019-2021che ha fissato le linee di intervento che le singole Regioni devono rispettare nell'adozione dei propri piani regionali e che aveva già affrontato il problema dell’accesso alle prestazioni sanitarie in una logica affine all’attuale legge. Innanzitutto, nel caso di superamento dei tempi massimi previsti dalle classi di priorità, l’erogazione della prestazione viene garantita attraverso il ricorso alla libera professione in intramoenia, senza oneri aggiuntivi a carico dell’assistito, che è tenuto a versare il solo ticket sanitario, sempre nei limiti delle risorse appositamente stanziate dalla legge di bilancio del 2023 (art. 1, commi 232 e 233, L. 30 dicembre 2023 n. 213).
In secondo luogo, la legge riafferma alcuni limiti allo svolgimento dell’attività libero-professionale in intramoenia, elevando a regola di rango primario la possibilità di un blocco di tale attività nelle strutture non rispettose dei tempi di attesa: l’art. 4 comma 2, vieta infatti espressamente lo svolgimento di tale attività qualora possa comportare “un volume di prestazione superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali”. Compete alla direzione generale aziendale garantire e verificare il corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e professionale privata, e adottare le relative misure anche attraverso provvedimenti di sospensione di quest’ultima.
È previsto il superamento del tetto di spesa per il personale del Servizio sanitario nazionale e viene introdotto un regime fiscale più leggero sugli straordinari pagati al personale sanitario dipendente dal SSN.
Il monitoraggio delle prenotazioni sulla piattaforma AGENAS
La creazione di un nuovo strumento di monitoraggio, la Piattaforma nazionale delle liste d’attesa, gestita da AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari), è stata presentata come uno degli strumenti più innovativi introdotti dal legislatore in quanto permette di verificare in tempo reale i tempi di attesa e il rispetto delle priorità nell’erogazione delle prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale. Nel caso in cui il sistema riscontri inefficienze o anomalie nella gestione delle agende di prenotazione, AGENAS può porre in essere meccanismi di audit nei confronti delle Regioni nei cui territori operano le aziende sanitarie titolari delle agende medesime. Il sistema consente di superare le difficoltà di reperimento di dati omogenei ed aggregati sulle liste di attesa, a fronte di processi di rilevamento regionali frammentati e disorganici, tuttavia non è chiaro come si declini e quale conseguenze abbia l’attività di audit, dal momento che in sede di conversione è stato precisato che in relazione ad essa dovrà essere acquisito il preventivo parere della Conferenza Stato-Regioni.
Il funzionamento della piattaforma non è peraltro immediato, ma subordinato all’adozione di una serie di ulteriori misure attuative: le linee guida che determinano i criteri di interoperabilità e le modalità di realizzazione della piattaforma, che dovranno essere adottate dal Ministero della Salute entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge (ovvero entro il 1 ottobre 2024), previo parere della conferenza Stato – Regioni e in conformità ad un modello di Classificazione e Stratificazione della popolazione che il Ministero dovrà rendere disponibile alle Regioni e Province autonome secondo modalità da definire entro il 1 settembre, con un decreto ministeriale ad hoc. Inoltre la disponibilità da parte del Ministero della Salute e della stessa AGENAS dei dati necessari al monitoraggio (in particolare di quelli in chiaro contenuti nel flusso informativo Tessera sanitaria) dovrà essere regolata da uno specifico protocollo, di cui non sono previsti termini di adozione.
Pontenziamento del controllo sulle liste d’attesa e sui temi di erogazione delle prestazioni
Viene quindi costituito un ulteriore organo statale denominato Organismo di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria che oltre ad esercitare alcune delle competenze precedentemente assegnate al SIVeAS (Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria, istituito presso il Ministero della Salute dalla L. 27 dicembre 2005, n. 266, art. 1, comma 288, con l’obiettivo di verificare che i finanziamenti erogati per il Servizio Sanitario nazionale siano effettivamente tradotti in servizi per i cittadini, secondo criteri di efficienza e appropriatezza), effettua un controllo sulle liste d’attesa e sui tempi di erogazione delle prestazioni. Nell’originario testo legislativo le verifiche compiute potevano portare all’esercizio di funzioni di polizia amministrativa e all’erogazione diretta di sanzioni da parte dell’Organismo nei confronti dei soggetti inadempienti, ma tali poteri sono stati fortemente ridimensionati in sede di conversione, al fine di tutelare maggiormente le competenze regionali.
L'Organismo è dotato di quello che la legge definisce genericamente un “potere di accesso” nei confronti di tutti gli enti pubblici e privati accreditati del SSN al fine di analizzare le disfunzioni emergenti e le risultanze delle verifiche sono semplicemente comunicate ad un nuovo organo regionale, il Responsabile unico regionale dell'assistenza sanitaria (RUAS), che “provvede a valutare i conseguenti interventi”. È peraltro lo stesso RUAS, quale “responsabile in ordine al rispetto dei criteri di efficienza nell'erogazione dei servizi e delle prestazioni sanitarie e sul corretto funzionamento del sistema di gestione delle liste di attesa”, che verifica i volumi, i tempi di attesa e ogni altro dato necessario al monitoraggio, segnala le strutture che non li rispettano e, con cadenza trimestrale, redige ed invia all'Organismo un rapporto delle prestazioni critiche e delle liste di attesa in ambito aziendale, segnalando le eventuali criticità e indicando le azioni correttive eventualmente poste in essere.
Nella già complessa organizzazione amministrativa regionale sanitaria viene quindi prevista la costituzione, entro il 1 ottobre 2024, dell’Unità centrale per la gestione dell’assistenza sanitaria e dei tempi e delle liste d’attesa, “presieduta e coordinata dall’Assessore alla Sanità regionale e composta da professionisti di area sanitaria e amministrativa coinvolti nella funzione”, a cui compete la nomina del RUAS entro il 1 novembre 2024.
Solo se il RUAS non è istituto o in caso di ripetute inadempienze l’Organismo può esercitare il potere di controllo in via sostituiva, previo contraddittorio con la Regione e secondo “le modalità e le procedure individuate con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, da adottare previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano”, entro il 1 di settembre 2024. L’art. 2 comma 6 precisa quindi che nell’esercizio del suddetto potere sostitutivo l'Organismo può svolgere ispezioni dirette presso le aziende e gli enti del SSN e le strutture private accreditate, anche avvalendosi dei dati forniti dalla Piattaforma nazionale o dalle attività di audit svolte da AGENAS.
Le criticità della nuova gestione delle liste d’attesa
Il sistema così congeniato, frutto di una mediazione con le Regioni e le province autonome, presenta tuttavia alcune criticità che rischiano di comprometterne la concreta attuazione: il potere sostitutivo statale è regolato in modo speciale e restrittivo, dal momento ne è stato condizionato l’esercizio ad un ulteriore e successivo provvedimento attuativo. Poco chiaro rimane quindi il rapporto tra i diversi livelli di controllo, visti gli ampi poteri riconosciuti al RUAS e la presenza in diverse Regioni di sistemi di monitoraggio già operanti, così come manca un coordinamento tra le funzioni attribuite ad AGENAS e le competenze dell’Organismo, mentre il ruolo della Piattaforma rischia di rimanere confinato in una dimensione meramente informativa. Si consideri quindi che la nomina del RUAS è sostanzialmente affidata ad un organo al cui vertice è posto il responsabile politico della sanità regionale, che di fatto concorre a scegliere il soggetto che verifica l’operato della Regione stessa, senza particolari garanzie di imparzialità e indipendenza, coessenziali all’esercizio di qualunque forma controllo sull’efficienza.
Infine, ma non per importanza, l’attuazione delle suddette misure non deve comportare nuove spese per la finanza pubblica, e ciò può incidere negativamente sull’attuazione di un sistema di controllo così articolato.