La disciplina nazionale di accreditamento e contrattualizzazione degli operatori privati nell’ambito del SSN
La normativa di riferimento in materia di accreditamento degli operatori sanitari privati è data dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 che sancisce rispettivamente agli artt. 8-ter, 8-quater e 8-quinquies un sistema di autorizzazioni, accreditamenti e contratti per regolare l'erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie.
Chiunque intenda offrire tali servizi deve innanzitutto ottenere un'autorizzazione, sia per la realizzazione o l'ampliamento delle strutture, sia per l'esercizio effettivo delle attività. Tuttavia, per poter operare nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), è necessario acquisire anche l'accreditamento, cioè un riconoscimento che attesta il possesso di requisiti tecnici specifici e la conformità ai piani di programmazione regionale. L’ottenimento dell’accreditamento non presuppone, infatti, soltanto il raggiungimento di determinati standard qualitativi e di risultato, ma anche la coerenza delle prestazioni erogate dalla struttura con la programmazione della spesa sanitaria effettuata, previa analisi dei fabbisogni, a livello regionale. Giannelli, 230
L'accreditamento, pur essendo un prerequisito fondamentale, non garantisce né determina automaticamente la stipula di un contratto con il SSN. Quest'ultimo, infatti, è un accordo individuale che assegna alla struttura puntuali obblighi di prestazione, riconoscendo al contempo le risorse economiche pubbliche funzionali all’espletamento delle prestazioni medesime nell’ambito del budget di spesa determinato dalla singola Regione [ref]Sulla disciplina nazione cfr. E. Caruso, L'accreditamento nei servizi sanitari e socio-sanitari fra esigenze di sistema e prospettive di liberalizzazione, in Istituzioni del Federalismo, n. 1/2017, pp. 157-198.[/ref].
In sintesi, il percorso per accedere al SSN prevede tre fasi distinte:
- Autorizzazione, necessaria per lo svolgimento delle attività sanitarie e socio-sanitarie
- Accreditamento, con cui si attesta la qualità della struttura e la sua compatibilità con la programmazione regionale
- Accordo, un contratto con cui si definiscono le condizioni operative e le modalità di pagamento delle prestazioni erogate per conto del SSN
Questo sistema (noto come “sistema delle tre A”) tende ad assicurare un rigoroso controllo sulla qualità dei servizi offerti e una razionale allocazione delle risorse pubbliche, garantendo nel contempo un'ampia scelta di strutture per gli utenti.
La disciplina regionale di accreditamento in Lombardia
A partire dalla riforma introdotta dalla legge regionale 11 agosto 2015, n. 23 (intervenuta a modificare la l. reg. 30 dicembre 2009, n. 33) e dalla successiva delibera di Giunta (DGR n. X/4072 del 29 dicembre 2015, inerente le “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l’esercizio 2016”), Regione Lombardia ha trasformato l'accreditamento socio-sanitario in una mera autorizzazione sganciata da esigenze pubblicistiche di programmazione, semplificando così l'accesso al mercato dei servizi sanitari per le strutture private.
Il controllo pubblico sull'offerta sanitaria privata non è però stato completamente abbandonato; la legge regionale ha semplicemente spostato il momento del controllo pubblicistico dalla fase di accreditamento a quella contrattuale: è infatti attraverso i contratti con le singole strutture private che le ATS definiscono le prestazioni da erogare, selezionano gli operatori e garantiscono l'allineamento dell'offerta alle scelte di programmazione della Regione.
L'accreditamento è dunque inteso solo come riconoscimento di determinati requisiti da parte della struttura, mentre il contratto, che consente di porre a carico del fondo sanitario regionale le prestazioni erogate, è concluso previa verifica del fabbisogno di assistenza, in modo che l'attività delle strutture private operanti nell’ambito del servizio sanitario sia sempre coerente con l’interesse pubblico [ref]In argomento cfr. A. Giannelli, Il sistema sanitario della regione Lombardia, tra “sussidiarietà competitiva” e “sussidiarietà partecipativa”, in federalismi.it, n. 12/2024, pp. 226-257.[/ref].
L’aspettativa qualificata della struttura sanitaria accreditata: il caso esaminato dal T.A.R. Milano
Con la sentenza del T.A.R. Milano, sez. V, 3 aprile 2024, n. 1003 il giudice amministrativo si è pronunciato in merito alla disputa sorta tra un operatore privato, gestore di diversi servizi sanitari (una residenza sanitaria per anziani RSA; un centro diurno integrato CDI e un centro diurno per disabili CDD), e il governo regionale della Lombardia esprimendo considerazioni significative in relazione al problema dell'allocazione delle risorse pubbliche destinate a strutture sanitarie accreditate dal Servizio Sanitario Regionale.
Il soggetto privato ricorrente è un fornitore di servizi sanitari accreditato per offrire un numero di posti letto superiore a quelli effettivamente contrattualizzati dal governo regionale (in particolare la RSA è accreditata per 144 posti letti di cui soltanto 77 sono stati contrattualizzati).
Con apposita istanza, la società aveva chiesto alla Regione di procedere a una programmazione volta, nei limiti delle risorse pubbliche, a estendere il numero di posti contrattualizzati per l’attività di RSA. A fronte del mancato accoglimento di tale istanza, la società aveva proposto un ricorso, rigettato dal T.A.R., ma accolto dal Consiglio di Stato con la sentenza n. 5295 del 2021.
Il Consiglio di Stato aveva riconosciuto alla struttura ricorrente la titolarità di un'aspettativa qualificata al corretto e tempestivo esercizio del potere di programmazione regionale, in vista dell'eventuale incremento dei posti letto contrattualizzati.
Nel merito, il giudice di appello aveva evidenziato che la programmazione della distribuzione delle risorse pubbliche nel settore sanitario e socio-sanitario deve essere ispirata ai principi di parità di trattamento, efficienza e imparzialità e deve tendere a un, seppur graduale, ampliamento della concorrenzialità del mercato.
La delibera di programmazione della Regione Lombardia
In risposta alla sentenza del Consiglio di Stato n. 5295/2021, il governo regionale ha quindi adottato la Delibera n. XI/6387 del 16 maggio 2022, recante le cd. regole di sistema del 2022, contenente previsioni relative alla programmazione di nuove contrattualizzazioni attraverso cui ha tentato di bilanciare la necessità di allocare le risorse equamente con quella di sostenere i fornitori sanitari esistenti.
L'amministrazione regionale ha, dapprima, individuato le "zone carenti" di offerta di RSA (in base alla media regionale di contrattualizzazione) e ha deciso di incrementare i posti a contratto per tali ambiti. Dopodiché, ha ritenuto di non potenziare ulteriormente la contrattualizzazione, ma di confermare le risorse assegnate ai soggetti già convenzionati, ritenendo "che, nel lungo periodo, non risulta un livello di produzione programmato superiore rispetto ai reali fabbisogni espressi dai territori".
Quest'ultima conclusione sarebbe stata tratta dall'analisi del grado di consumo dei budget e del livello di saturazione dei posti a contratto non costituendo, ad avviso della Regione, “una mera attività inerziale/un automatico trascinamento del dato pregresso (cd. storicizzazione), ma corrispondendo essa “ad un'attuale valutazione di coerenza rispetto al fabbisogno assistenziale espresso dai territori”.
Tuttavia, la struttura sanitaria privata ricorrente ha sostenuto che la nuova politica non rispettasse pienamente i principi espressi nella sentenza del Consiglio di Stato, favorendo i fornitori esistenti a scapito della concorrenza nel mercato della prestazione di servizi sanitari.
Secondo l’operatore privato, infatti, la Regione avrebbe dato solo una parvenza di apertura del settore socio-sanitario al mercato, continuando, in realtà, ad avvantaggiare quelle strutture che, diversamente dalla ricorrente, sono da anni pienamente contrattualizzate con gli enti del Servizio Sanitario Regionale.
La necessità di allocare equamente le risorse tra gli operatori sanitari privati: i criteri espressi dalla giurisprudenza
La questione centrale ruota dunque attorno ai criteri con cui il governo regionale ha deciso di allocare le risorse sanitarie tra i fornitori di servizi sanitari esistenti e nuovi.
Il T.A.R. Milano, richiamando i principi espressi in materia dalla giurisprudenza amministrativa, ha chiarito che la programmazione sanitaria deve fondarsi sulla verifica del fabbisogno effettivo di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie nel territorio di riferimento e procedere, poi, con l'analisi della concreta capacità che tali prestazioni siano assicurate, da parte dei soggetti accreditati, secondo criteri di appropriatezza e adeguatezza qualitativa (cfr. Cons. Stato, sez. III, 4 febbraio 2021, n. 1043; Cons. Stato, sez. III, 13 luglio 2021, n. 5295).
Nel caso di specie, la Regione Lombardia ha tuttavia disatteso tali indicazioni di carattere generale.
In realtà, come lamentato dalla ricorrente, è mancata una vera e propria valutazione del fabbisogno assistenziale sulla base di dati significativi.
La decisione di cristallizzare le risorse in favore dei posti letto già contrattualizzati si è infatti basata sull'analisi del grado di consumo dei budget e del livello di saturazione dei posti a contratto, i quali altro non sono che dati storici riferibili alle strutture convenzionate.
Come evidenziato dai giudici, infatti, se dalla saturazione dell'offerta delle sole strutture a contratto si giunge alla conclusione di non incrementarla con nuovi posti letto a contratto, non si fa altro che confermare scelte pregresse, riducendo la programmazione a "un'attività inerziale".
Conclusioni
Il tribunale ha deciso a favore della struttura sanitaria privata, ritenendo che la politica del governo regionale non rispettasse pienamente i principi di equità e concorrenza delineati nella precedente giurisprudenza con riferimento al sistema di accreditamento e contrattualizzazione vigente in Lombardia.
Questo caso evidenzia la tensione continua tra la necessità di garantire qualità e accessibilità dei servizi sanitari e il desiderio di promuovere la concorrenza nel mercato sanitario.
La decisione del T.A.R. Milano sottolinea l'importanza di trovare un equilibrio tra questi interessi contrastanti e di garantire che tutti i fornitori sanitari abbiano una possibilità equa di competere per i contratti di forniture delle prestazioni assistenziali per conto del SSN.