Il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie: quadro normativo di riferimento
Il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate per conto del Servizio sanitario nazionale si rivela complesso e caratterizzato dalla stratificazione, spesso inorganica, delle fonti di disciplina.
La procedura è regolata, in via generale, dall’art. 8-sexies d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502.
Tale disposizione affida al Ministero della salute, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, previo parere di Agenas, il compito di individuare i sistemi di classificazione delle prestazioni e di determinare le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, sulla base di criteri di efficienza, economicità e costi standard, utilizzando dati nazionali e regionali (comma 5). È compito, altresì, delle richiamate amministrazioni disciplinare le modalità di erogazione e di remunerazione dell’assistenza protesica, compresa nei livelli essenziali di assistenza.
La medesima procedura è prevista anche per la revisione periodica delle tariffe e per l’aggiornamento dei sistemi di classificazione; adempimenti necessari alla luce dell’evoluzione tecnologica, organizzativa e dei livelli essenziali di assistenza, nonché dell’andamento del costo dei principali fattori produttivi (comma 6).
Il sistema tariffario del SSN costituisce una componente strutturale dell’ordinamento sanitario, regolata da un procedimento amministrativo complesso e ad alto contenuto tecnico-discrezionale.
Il richiamato art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992 fissa alcuni principi fondamentali volti ad assicurare al sistema sanitario un’operatività improntata a efficienza, efficacia e sostenibilità. Tali principi realizzano attraverso una corretta programmazione ex ante delle prestazioni sanitarie, sia delle strutture pubbliche sia dei soggetti privati accreditati, e mediante un’adeguata remunerazione nel rispetto dei vincoli del finanziamento del SSN. In tale prospettiva, la norma ribadisce il necessario rispetto dei vincoli di bilancio derivanti dalle risorse programmate a livello nazionale e regionale, stabilendo che le tariffe massime costituiscono il parametro di riferimento per la valutazione della congruità delle risorse poste a carico del Servizio sanitario nazionale, mentre eventuali importi tariffari fissati dalle singole regioni in misura superiore restano a carico dei rispettivi bilanci.
Elemento centrale del sistema è rappresentato dalle tariffe omnicomprensive predeterminate per singola prestazione, i cui criteri di determinazione sono definiti, per legge, a livello nazionale e regionale.
In tale assetto si distinguono, sul piano normativo, le tariffe nazionali, determinate periodicamente dal Ministero della salute di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, con il supporto della Commissione permanente per l’aggiornamento delle tariffe; le tariffe regionali, definite dagli assessorati regionali alla sanità in coerenza con gli obiettivi di programmazione e con la cornice normativa nazionale, eventualmente articolate per classi di erogatori e modulate per favorire l’appropriatezza delle prestazioni e i processi di deospedalizzazione; nonché la tariffa unica convenzionale, prevista per le attività di ricovero e stabilita annualmente, d’intesa tra tutte le regioni, ai fini della compensazione della mobilità sanitaria interregionale.
Le prestazioni sanitarie oggetto di remunerazione tariffaria sono, infine, definite in modo univoco a livello nazionale, per ciascuna categoria di attività assistenziale, al fine di garantire l’omogeneità del sistema tra le diverse regioni e la conseguente portabilità dei diritti di assistenza sull’intero territorio nazionale.
Il D.M. 25 novembre 2024 e la definizione delle tariffe relative all’assistenza specialistica ambulatoriale e protesica
In deroga a tale assetto, l'art. 15, commi 15-17, d.l. 6 luglio 2012, n. 25 ha introdotto una procedura speciale per la determinazione delle tariffe massime dell’assistenza specialistica ambulatoriale e ospedaliera da corrispondere alle strutture accreditate, demandandola al Ministro della salute di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze.
Il D.P.C.M. 12 gennaio 2017, di aggiornamento dei LEA, ha introdotto nuovi nomenclatori per l’assistenza specialistica e protesica (artt. 15-18), subordinando l’efficacia di tali disposizioni all’adozione dei decreti ministeriali sulle tariffe.
Il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia, il 25 novembre 2024, ha quindi adottato il decreto avente ad oggetto “definizione delle tariffe relative all’assistenza specialistica ambulatoriale e protesica”.
Bisogna dare conto del fatto che il decreto in parola è stato adottato, in sede di autotutela da parte dell’amministrazione, in sostituzione del decreto del Ministro della salute del 23 giugno 2023, avverso il quale erano stati presentati numerosi ricorsi. Tale decreto, dando attuazione a quanto previsto dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017, aveva definito le tariffe massime di riferimento per la remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.
Il difetto di istruttoria nella determinazione delle tariffe secondo il Tar Lazio
Il D.M. 25 novembre 2024 è stato oggetto di impugnazione da parte dalla Federazione Italiana degli Operatori in Tecniche Ortopediche, un’associazione che riunisce le imprese che erogano prestazioni di assistenza protesica.
Il TAR ha ritenuto fondato il principale motivo di censura su cui si regge il ricorso attinente al difetto d’istruttoria.
I ricorrenti hanno contestato, in primo luogo, che l’attività svolta dalla Commissione Tariffe non si sia conformata alle indicazioni metodologiche fornite da Agenas nei pareri resi nel 2022 e nel 2024. In particolare, risulterebbe assente la verifica dei presupposti tecnici alla base dei tariffari regionali utilizzati come parametro di riferimento nonché una motivazione idonea a giustificare il discostamento da tali indicazioni, pur a fronte di un parere obbligatorio reso dall’Agenzia ai sensi dell’art. 8-sexies, d.lgs. n. 502/1992.
Il Collegio chiarisce preliminarmente che il valore da attribuire ai pareri di Agenas, è obbligatorio, ma non vincolante. Allo stesso tempo, si sottolinea che le osservazioni critiche formulate dall’Agenzia, sebbene inserite in un parere complessivamente favorevole, riguardano profili metodologici di rilievo, attinenti alla corretta rilevazione dei costi delle prestazioni e alla necessità che la determinazione tariffaria sia ancorata a valutazioni tecniche oggettive e non a mere scelte di politica tariffaria. Alla luce della competenza tecnica dell’organo consultivo e della rilevanza delle criticità segnalate, l’amministrazione avrebbe dovuto confrontarsi espressamente con tali osservazioni nell’istruttoria e darne adeguata evidenza motivazionale, anche in considerazione del fatto che analoghi vizi avevano già condotto, in passato, all’annullamento del decreto tariffario adottato nel 2006.
Viene invece escluso dal Tar che l’adozione, in via di autotutela, del D.M. 2024 implichi un implicito riconoscimento dell’erroneità della rilevazione dei costi standard posta a base del D.M. 2023. Si rileva che l’amministrazione ha legittimamente esercitato i propri poteri di autotutela, restando libera di rideterminare le tariffe nel rispetto dei parametri normativi. Ciò che rileva, ai fini del giudizio, è pertanto la legittimità delle concrete modalità istruttorie seguite nella revisione tariffaria.
In questo quadro, il Collegio ribadisce che l’art. 8-sexies, comma 5, del d.lgs. n. 502/1992 consente all’amministrazione di determinare le tariffe massime facendo riferimento, anche in via alternativa, ai costi standard, ai costi disponibili presso le Regioni o ai tariffari regionali, senza imporre un ordine di priorità tra tali criteri né un obbligo generalizzato di utilizzo dei costi standard. Analogamente, il comma 6 richiede che l’aggiornamento tariffario tenga conto, oltre che dell’andamento dei costi dei fattori produttivi, anche dell’innovazione tecnologica e organizzativa, rendendo necessaria una valutazione concreta e attuale di tali elementi.
Dall’istruttoria emerge, tuttavia, che la Commissione Tariffe ha adottato metodologie differenziate a seconda delle tipologie di prestazioni, ricorrendo in modo sistematico, per gran parte dell’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza protesica, al criterio del confronto con i tariffari regionali. Tale scelta, in astratto compatibile con la normativa, risulta però viziata nella misura in cui il Ministero si è limitata a recepire i valori tariffari regionali, senza procedere a una verifica critica delle metodologie seguite dalle Regioni per la loro determinazione, ossia senza accertare se tali tariffe fossero fondate su effettive rilevazioni dei costi ovvero su valutazioni programmatorie contingenti.
Con specifico riferimento all’assistenza protesica, il TAR rileva un ulteriore e autonomo difetto di istruttoria, evidenziando come l’amministrazione abbia esplicitamente rinunciato a una compiuta rilevazione dei costi standard, richiamando difficoltà operative e l’assenza di dati regionali, e abbia soprasseduto, sia pure temporaneamente, sulla considerazione dei costi indiretti e generali, senza che ciò potesse giustificare l’adozione di tariffe massime prive di un adeguato ancoraggio ai costi effettivi di produzione.
Il Collegio conclude, pertanto, che il ricorso ai tariffari regionali, in assenza di una previa e puntuale valutazione della loro congruità sotto il profilo metodologico e della loro effettiva capacità di rappresentare i costi delle prestazioni, si pone in contrasto con la ratio dell’art. 8-sexies e con i principi già affermati dalla giurisprudenza amministrativa. Ne deriva la sussistenza di un difetto di istruttoria che inficia la legittimità del decreto impugnato.
Poiché sussiste la necessità di evitare gravi ripercussioni socioeconomiche, in conformità con l’orientamento inaugurato dalla sentenza dell’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato 22 dicembre 2017, n. 13, l’annullamento del decreto è stato disposto dal giudice con efficacia differita. Il termine di differimento è pari a 365 giorni a decorrere dal 22 settembre 2025 e coincide con quello già previsto in occasione di precedenti pronunce, di cui infra, con cui erano state annullate altre parti del decreto.
La continuità dell’orientamento giurisprudenziale sul decreto tariffario: i precedenti giurisprudenziali
Non è la prima volta che il D.M. 25 dicembre 2024 viene sottoposto al sindacato del giudice amministrativo.
Con alcune precedenti sentenze (Tar Lazio, Roma, sez. III-quater, 22 settembre 2025, nn. 16399, 16400, 16402), erano stati accolti i ricorsi presentati da parte di diverse strutture accreditate e convenzionate con il SSN operanti nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale, sulla base della ritenuta fondatezza del difetto d’istruttoria.
La sentenza oggetto del presente commento si pone in linea di continuità con precedenti pronunce del Tar Lazio, confermandone l’impianto ricostruttivo e le conclusioni in ordine alla sussistenza di un difetto di istruttoria nella determinazione delle tariffe.
Anche in tali decisioni, il Tar Lazio ha individuato il vizio centrale nella mancata conformità dell’attività della Commissione Tariffe alle indicazioni metodologiche formulate da Agenas e nell’utilizzo dei criteri di cui all’art. 8-sexies del d.lgs. n. 502/1992 in assenza di un’adeguata valutazione critica dei costi delle prestazioni.
Rispetto alla sentenza qui in commento, le pronunce precedenti pongono un accento più marcato sull’inattualità dei dati di costo utilizzati per il calcolo dei costi standard delle prestazioni laboratoristiche e sulla non rappresentatività delle strutture selezionate come campione, ritenute sovradimensionate rispetto al parametro legale di efficienza minima, con conseguente rischio di determinazione di tariffe non remunerative.
Resta, tuttavia, identica la conclusione secondo cui il mero confronto con i tariffari regionali, non accompagnato da una verifica della metodologia seguita dalle Regioni per la loro elaborazione, non è idoneo a soddisfare le esigenze istruttorie poste dall’art. 8-sexies, con conseguente annullamento del decreto impugnato. Pur annullando il decreto, il giudice ha operato una modulazione degli effetti temporali della decisione, rinviando la produzione degli effetti a 365 giorni dal deposito del ricorso, appunto il 22 settembre 2025.
Conclusioni
Le pronunce del Tar Lazio in materia di tariffe per l’assistenza specialistica ambulatoriale e protesica confermano l’esistenza di un orientamento giurisprudenziale che sottopone il procedimento di determinazione tariffaria a un controllo rigoroso sotto il profilo dell’adeguatezza dell’istruttoria.
Pur nel riconoscimento dell’ampia discrezionalità tecnica attribuita all’amministrazione dall’art. 8-sexies, d.lgs. n. 502/1992, il giudice amministrativo ribadisce che tale discrezionalità non può tradursi in una mera ricognizione di dati tariffari regionali, ma richiede una valutazione critica e motivata della loro idoneità a rappresentare i costi effettivi delle prestazioni.
In questa prospettiva, le sentenze in esame assumono rilievo non solo per gli effetti diretti sull’efficacia del decreto impugnato, ma anche per le indicazioni di metodo rivolte all’amministrazione in vista della rinnovazione dell’istruttoria, chiamata a coniugare esigenze di sostenibilità finanziaria e tutela dell’equilibrio economico degli operatori accreditati.
Il differimento degli effetti dell’annullamento si inserisce, infine, in una logica di salvaguardia della continuità del servizio e di stabilità del sistema, confermando il ruolo del giudice amministrativo quale garante dell’equilibrio tra legalità dell’azione amministrativa e funzionamento del Servizio sanitario nazionale.